Verwijzers

1. Gegevens verwijzer

naam*

ziekenhuis*

telefoon

email*

2. Gegevens patiënt

naam*

BSN*

telefoon*

3. Verwijzen naar locatie*

Mohs Klinieken DordrechtMohs Klinieken AmsterdamMohs Klinieken Hoorneerste mogelijkheid

4a. Soort*

basaalcelcarcinoomplaveiselcelcarcinoomanders, nl.

4b. Behandeling

primair (onbehandeld)recidief na chirurgierecidief na niet chirurgische behandelingirradicaal geëxcideerd

4c. Groeiwijze

sprieterig/micronodulair groeiendnodulair groeiendsuperficieel groeiendperineurale / intravasulaire groei

4d. Locatie*

voorhoofdwenkbrauw/slaapoogleden/ooghoekenneuspunt/vleugelneus eldersbovenlip (huid) en lippenkinbehaarde/kale hoofdoor/rond het oorwangenkaaklijnenhalsromparmvingerbeenteenanders, nl.

4e. Bijlagen uploaden

1. PA-verslag #1 toevoegen (max. 2mb)
2. PA-verslag #2 toevoegen (max. 2mb)
3. PA-verslag #3 toevoegen (max. 2mb)
4. foto #1 toevoegen (max. 2mb)
5. foto #2 toevoegen (max. 2mb)
6. foto #3 toevoegen (max. 2mb)

5. Opmerking