Verwijzers

Gebruik onderstaand formulier voor een verwijzing naar Mohs Klinieken. Onderaan het formulier heeft u de mogelijkheid om bijlagen toe te voegen.

    Verwijzing voor Mohs micrografische chirurgie

    1. Gegevens verwijzer




    2. Gegevens patiënt



    3. Verwijzen naar locatie*

    4. Indicatie

    4a. Soort*

    4b. Behandeling

    4c. Groeiwijze

    4d. Locatie*

    4e. Bijlagen uploaden

    1. PA-verslag #1 toevoegen (max. 2mb)
    2. PA-verslag #2 toevoegen (max. 2mb)
    3. PA-verslag #3 toevoegen (max. 2mb)
    4. foto #1 toevoegen (max. 2mb)
    5. foto #2 toevoegen (max. 2mb)
    6. foto #3 toevoegen (max. 2mb)

    5. Opmerking

    (heeft u bijlagen toegevoegd, dan kan het versturen iets langer duren. Geduld, er verschijnt vanzelf een melding)